Tässä osiossa kerrotaan miehen, naisen ja parisuhteen seksuaalisuuteen liittyvistä tutkimuksista.

Yleistä seksistä – Artikkelit

29.6.2018 17.06

Voiko liikunta olla haitallista?

Mitä ylirasitustilasta tiedetään? Mitkä tekijät ajavat siihen ja miten sitä tulisi hoitaa? Tässä kirjoituksessa käydään läpi aihetta ja pyritään vastaamaan kysymykseen: Mitä elimistössä tapahtuu ylirasitustilassa ja mitkä tekijät voisivat selittää sitä?

Työikäisten 25-64-vuotiaiden liikunnan harrastaminen vapaa-ajalla on kolmen viime vuosikymmenten aikana lisääntynyt, mutta fyysinen aktiivisuus työssä ja arjessa on vähentynyt. (Husu, Paronen, Suni, Vasankari 2010, 31). Vaikka liikunnan harrastaminen vapaa-ajalla on lisääntynyt, harva suomalainen yltää viikoittaisella liikunta-annoksellaan terveysliikuntasuositusten raameihin. Kestävyysliikuntasuositus toteutui paremmin kuin lihaskuntoliikuntasuositus, mutta vain joka kymmenes suomalainen aikuinen ylsi lihas- ja kestävyyskunnon osalta riittävään suoritukseen. Yli puolet ei yltänyt kumpaakaan. Lisäksi kansa istuu aivan liian paljon. (Husu, Tokola, Suni, Luoto, Sievänen, Mäki-Opas, Vasankari, Kaikkonen 2014, 1). Nämä tulokset tuskin yllättävät ketään aiheeseen vähänkin enemmän perehtynyttä.

Toinen huomionarvoinen seikka keskittyy näihin liikuntasuosituksien onnistujiin, jotka liikkuvat viikoittain tarpeeksi ja monipuolisesti. Liikkumisen laatua tarkasteltaessa, vapaa-ajan liikunnan viikoittaiset harrastuskerrat ovat nousseet viimeisen 10 vuoden aikana. Samaan aikaan liikunnan teho on noussut. Verkkaiseksi ja rauhalliseksi arvioitu liikkuminen on vähentynyt, ja voimaperäiseksi ja rasittavaksi arvioitu noussut. (Husu ym. 2010, 32.). Näyttäisi siis siltä, että väestöstä pieni osa liikkuu suositusten mukaan, mutta osa heistä ylittää ne reippaasti. Mutta voiko liikunta olla liian kuormittavaa? Eikö kaikki liikkuminen ole hyvästä?

Liikunnan sopiva annostelu on yksilöllistä. Liikuntasuoritus toimii elimistön tasapainoa heilauttavana harjoitusärsykkeenä, joka oikeaoppisen palautumisen kautta tuottaa harjoitusvasteen. Elimistö pyrkii näin adaptoitumisen kautta mukautumaan harjoitteluun, jolloin harjoittelu on kehittävää. Kehittävä harjoittelu on näin palautumiskapasiteetin ja harjoitusärsykkeiden sopivan suhteen tulos (Linginkoski, Lappalainen 2016, 176.). Jos harjoitusärsykkeet ovat liian voimakkaita, ne toistuvat liian usein, tai palautumisen osa-alueita laiminlyödään, voi ylirasitustila syntyä. Ylirasitustilan pitkittyessä on mahdollista, että tilanne kehittyy vielä ylikuntotilaan. Oireet voivat johtaa sairaspoissaoloihin ja työkyvyttömyyteen, jotka lisäävät yritysten ja kuntien kokonaiskustannuksia sekä heikentävät kansanterveyttä. (Parkkari, Kannus, Fogelholm 2004).

Vapaa-ajan liikunnan tehon ja määrän lisääntyessä, on perusteltua väittää, että tieto liikunnan sopivasta annostelusta ja ylikuntotilan mahdollisuudesta tulisi tavoittaa kaikki liikkujat - ylirasitustilan hoidossa paras hoitotulos saadaan ennaltaehkäisemällä. Ilmiö on suhteellisen tuntematon vielä terveydenhuollossakin - Käypä hoito -suositukset eivät tunne ylikuntoa tai ylirasitustilaa vielä edes liikunnan vasta-aiheena (Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2016).

Mitä ylirasitustilasta sitten tiedetään? Mitkä tekijät ajavat siihen ja miten sitä tulisi hoitaa? Käyn tässä blogikirjoituksessa läpi aihetta ja pyrin vastaamaan kysymykseen – mitä elimistössä tapahtuu ylirasitustilassa ja mitkä tekijät voisivat selittää sitä?

 

Ylikuntotilan kehittyminen


Kaikenlaisen kunnon ja suorituskyvyn kehittämisen vaativan elimistön fysiologista sopeutumista. Harjoitusärsyke riittävän voimakkaana tuottaa elimistölle kuormituksen, joka heilauttaa homeostaasia – tasapainotilaa, johon elimistö pyrkii jatkuvasti luonnostaan – aiheuttaen eräänlaisen hälytystilan (Linginkoski ym. 2016, 173.). Elimistö on evoluution kautta muovautunut jatkuvasti sopeutumaan vallitsevaan ympäristöön, joten edullisinta lajin säilymisen kannalta on ollut sopeutua ärsykkeeseen erinäisten palautumisprosessien kautta. Jotta tulevaisuudessa samanlainen ärsyke ei heilauttaisi homeostaasia samalla tavalla, elimistömme pyrkii palautumisen kautta vahvistamaan näitä fysiologia rakenteita, jos samanlainen ärsyke tulee uudestaan kohdalle. Liikunnan kohdalla tätä lopputulemaa kutsutaan harjoitteluvaikutuksiksi. Toisin sanoen, harjoittelemalla tuotamme elimistölle stressitilan, josta palaudumme levon kautta vahvemmiksi. Kannamme kaikki suotuisinta mahdollista geeniperimää, joka on luonnonvalinnan kautta jäänyt tälle maapallolle. Olemme siis kaikki evoluution kautta perineet tämän ominaisuuden.

Jotta harjoittelu olisi kehittävää, on ärsykkeiden oltava kuitenkin oikeaoppisesti annosteltuja. Superkompensaatio-teorian mukaan uuden ärsykkeen on tultava superkompensaatiovaiheessa – elimistön palauduttua edellisestä ärsykkeestä – jotta vaikutukset voisivat kasaantua ja tätä kautta kehittymistä tapahtua. Jos uusi ärsyke tapahtuu liian myöhään, on superkompensaatio-vaihe mennyt jo ohitse, jolloin uuden ärsykkeen tuottama lisääntynyt suoritustaso ei kasaannu edellisen päälle, vaan siitä saatava kohonnut suoritustaso on koettavissa vain yksistään (Linginkoski ym. 2016, 174.). Näin ollen harjoittelu ei ole kehittävää. Samanlainen reaktio on havaittavissa, jos harjoitusärsykkeitä tulee liian usein. Elimistö ei ehdi superkompensaatio-vaiheeseen ennen seuraavaa ärsykettä, jolloin suunta on laskeva. Palautuminen ei ehdi tapahtua, kun ärsykkeitä tulee liian usein, eikä suoritustaso pääse kohoamaan. Riittävän pitkään jatkuessaan, harjoitusärsykkeiden suoritustasoa laskevat vaikutukset kasaantuvat ja ylirasitustila pääsee syntymään.

Ylirasitustilan oireet voidaan jakaa psyykkisiin ja fyysisiin. Fyysisiä oireita voivat olla muun muassa voimattomuus, selkeä suorituskyvyn lasku, lihasten epänormaali arkuus, lisääntynyt hikoilu öisin, kohonnut lepoverenpaine, huono unensaanti, yleinen uneliaisuus, ruokahalun muutokset, kohonnut lepopulssi ja infektioherkkyys. Psyykkisinä oireina voi ilmetä muun muassa mielialan laskua, välinpitämättömyyttä, rauhattomuutta, pelkotiloja, ahdistusta, epämääräisiä mielihaluja, ärtyneisyyttä ja itkukohtauksia (Kotiranta, Seppänen 2016, 119). Oirekuvaukset ovat suhteellisen yhtenäisiä monissa yhteyksissä, joten oireet tuntuvat yleisesti tunnustetuilta (Snyder A.C., Hackney A.C. 2013, 527; Kenttä, Hassmen 1998, 2). Myös omat kokemukseni tukevat näiden oireiden olemassaoloa ylikuntotilassa.

Jeffreysin mukaan ärsykkeensietokykyyn vaikuttaa erilaiset tekijät, joista muodostuu eräänlainen kapasiteetti, kuinka paljon kuormitusta kestämme. Näitä ovat aiempi harjoittelutausta, biologinen ikä, sukupuoli, sen hetkinen kunto, terveydentila, palautumiskapasiteetti ja niin edelleen (Linginkoski ym. 2016, 177.). Näiden lisäksi ärsykkeen kuormituksella on muuttujia, jotka vaikuttavat palautumisaikaan. Harjoituksen kesto, intensiteetti ja muoto vaikuttavat ärsykkeen kuormittavuuteen, ja sitä kautta palautumisaikaan. Pääsääntöisesti mitä intensiivisempi kuormitus, sen pidempi aika siitä menee palautuessa. Kaikki on kuitenkin yksilöllistä. Seppänen ja Kotiranta painottavat, että palautumisaikoihin voi omatoimisesti vaikuttaa. Puhutaan aktiiviisesta palautumisesta, passiivisen tekemättömyyden sijaan. Aktiivisessa palautumisessa pyritään tekemään toimenpiteitä palautumisen edistämiseksi ennen harjoitusta, harjoituksen aikana ja sen jälkeen. Ennen suoritusta on hyvä syödä ja juoda monipuolisesti sekä tehdä kattava alkulämmittely, harjoituksen aikana tulee huomioida harjoitteluolosuhteet riittävällä pukeutumisella ja harjoituksen jälkeen aloittaa loppuverryttelyllä, kevyellä venyttelyllä ja palauttavalla aterialla. Harjoitusten välissä palautumista on koitettu edistää myös lihashuollolla, joita ovat hieronta, kylmä-kuumahoito, sauna, fysikaaliset hoidot, rentoutusharjoitukset sekä esimerkiksi jooga, taiji ja pilates (Kotiranta ym. 2016, 120.). Unohtamatta korkea proteiinisen ruokavalion ja unen tärkeyttä urheilijan palautumiskapasiteetin nostamiseksi (Watson 2017; Antonio ym. 2016; Uusitalo, 2015).

Näyttäisi siltä, että ylikuntotilan syntyminen on monen tekijän summa. Vaikka oirekuvaukset ovat suhteellisen yhtenäisiä, ylikuntotilan diagnosointi voi olla välillä hankalaa. Oireet sopivat myös moneen muuhun tilaan, eikä näin voida varmuudella aina olettaa olevan kyseessä ylikuntotapaus (Lumio 2016).  Ylikuntotila on saanut osakseen myös kritiikkiä, jossa nostetaan esiin laadukkaan, pitkittäisen tutkimuksen puuttuminen. Ylikuntopotilaita on hankala tavoittaa tutkimuksiin, eikä koeasetelmaa voida eettisistä syistä järjestää sellaisiksi, että tutkittavia voitaisiin ajaa ylikuntoon. Näin laadukasta tutkimustietoa on hankala saada (Snyder A.C., Hackney A.C. 2013; Halson SL, Jeukendrup 2004.). Tieto nojaa näin henkilökohtaisiin kokemuksiin, tapaustutkimuksiin ja lyhytaikaisiin kokeellisiin tutkimuksiin. Ylirasitustiloja on kuitenkin tutkittu pitkään, ja jotain niiden samanlaisesta luonteesta tiedetään. Näyttäisi siltä, että autonominen hermosto ja stressihormonijärjestelmä ovat osallisia tilan syntymiseen (Uusitalo, 2015).

Autonomisen hermoston ja hormonijärjestelmän rooli ylikunnossa


Ylikuntotilan kehittymisessä on nähty erotettavan kaksi eri vaihetta autonomisen hermoston osalta. Liiallisen rasituksen alkuvaiheilla sympaattinen hermosto aktivoituu levossa, nostaen leposykettä. Myös rasituksen aikainen syke on korkeampi kuin normaalisti. Sympaattinen hermosto on siis yliaktiivinen, aiheuttaen levottomuutta ja nukahtamisvaikeuksia. Tilan jatkuessa pidempään, sympaattisen hermoston aktiivisuus vähenee ja parasympaattinen hermosto ottaa isomman roolin. Sen aktivoituminen myös rasituksen aikana näkyy kuormituksessa pienempänä sykkeenä, lisäksi leposyke voi laskea. Parasympaattisen hermoston yliaktiivisuus näyttäytyy myös uneliaisuutena, vetämättömyytenä ja aikaansaamattomuutena – olo on koko ajan väsynyt.  Jako ei kuitenkaan todellisuudessa näytä olevan näin yksinkertainen. Tilat voivat olla päällekkäin, eikä selvää rajaa voida aina erottaa (Snyder A.C ym. 2013, 525).

Kehon taistellessa pitkittynyttä lisääntynyttä kuormitusta vastaan, hormonitoiminnassa tapahtuu muutoksia. Harjoitusärsykkeet aiheuttavat kehoon aina katabolista tilaa itse suorituksen aikana, joka on kudoksia purkavaa. Oikeaoppisen palautumisen kautta käynnistetään anabolinen tila, joka on kudosta rakentavaa. Ylikuntotapauksissa on keskusteltu näiden tilojen vääränlaisesta suhteesta, jolloin hypotalamus-aivolisäke-akselin vääränlainen toiminta vaikuttaa hormonitoimintaan katabolista tilaa lisäävästi ja anabolista vähentävästi. Keskeisimmät hormonit ovat tällöin kortisoli ja testosteroni. On esitetty tutkimuksia, että 30% muutos näiden suhteessa – kortisolin nousu ja testosteronin lasku – selittäisi ylirasitustiloja. Kuitenkaan tulokset eivät ole selviä. Muutoksia on havaittu nopeutta vaativissa lajeissa, mutta kestävyystyyppisissä samanlaista muutosta ylirasituksessa ei ole tapahtunut. Myös muut muuttujat ovat vaikuttaneet näiden kahden hormonin suhteeseen, muun muassa liian vähäinen hiilihydraattien saanti. Myös kortisolitasot yksinään selittävät huonosti ilmiötä, tutkimuksissa ylikuntotapausten tasot ovat nousseet, laskeneet tai pysyneet samoina, vaikka oirekuvaukset ovat kaikilla samanlaisia (Snyder A.C ym. 2013, 527.).

Myös kahden muun hormonin toimintaa on tutkittu ylikuntotapauksissa. Ensimmäisessä on tutkittu kilpirauhasen ylitoiminnan vaikutusta ylikuntotapauksissa, jolloin T3- ja T4-hormoneiden suurempi eritys pitkittyy, jolloin keho käy jatkuvasti ylikierroksilla. Toisessa taas on tarkasteltu lisämunuaisten ylitoimintaa, jolloin adrenaliinia erittyy runsaasti. Näiden yhteisvaikutuksessa sympaattinen hermosto on yliaktiivinen myös sellaisissa tilanteissa, joissa sen ei kuuluisi olla. Ylikuntotilan oirekuvaukset sopivat tähän. Katabolinen tila pysyy hallitsevana tilana, anabolisen tilan sijaan. Kuitenkaan kumpikaan näistä ei yksinään, eivätkä yhdessä selitä ylikuntotilan olemassaoloa, eikä diagnoosia voida tehdä vain näiden kahden perusteella (Snyder A.C ym. 2013, 528.).

Hormonitoiminnasta myös leptiinin ja prolaktiinin osuutta on tutkittu. Molempien hormonien vaikutus sopii ylirasitustilan oireisiin. Prolaktiini on yhteydessä keskeisesti väsymykseen, leptiini-hormoni taas ruokahalun supistamiseen ja energiatasapainon säätelyyn. Ylirasitustilassa olevien urheilijoiden plasman prolaktiinipitoisuudet olivat korkeammat, kuin verrokeilla, joka voisi selittää asiaa (Snyder A.C ym. 2013, 530.). Kuitenkaan isommissa metatason tutkimuksissa, jossa ylirasitustilatkin on jaettu eri kategorioihin, ei prolaktiinin avulla voitu selittää erilaisia ylirasitustiloja (Cadegiani & Kater 2017). Leptiini-hormonin osalta tasot eivät reagoineet kovaan 8 päivän ylikuormittavaan harjoittelujaksoon, joten niidenkään ei voida olettaa toimivan selittävänä tekijänä ylikunnon aikana tapahtuvalle ruokahalun laskulle ja koetulle väsymykselle (Snyder A.C ym. 2013, 531.).

Joitain viitteitä ylikuntotilan yhteydestä veren laktaattipitoisuuden suhteeseen rasituksessa ja levossa on esitetty. Tarkkailemalla laktaatin muodostusta rasituksessa ennen kovempaa harjoittelua ja kovemman harjoittelukauden aikana, ylirasitustilojen tuntemusten aikana on löydetty alhaisempia laktaattipitoisuuksia rasituksessa. Laktaattiarvot eivät nouse yhtä korkealle kuin ennen. Tämä voisi selittää ylirasitustilan syntyä. Aihe vaatii kuitenkin lisää selvityksiä, ennen kun sen voidaan sanoa olevan luotettava mittari ylikunnon diagnosoimisessa (Snyder A.C ym. 2013, 533.).

Vaikuttaisi siltä, että hormonitoiminnan mittaamiset rasituksen aikana ovat kuitenkin kalliita, epäkäytännöllisiä ja luultavasti kyseenalaisesti hyödyttäviä. Mittausten tulokset vaihtelevat eri urheilijoiden välillä, eikä luotettavaa viitekehystä tuloksille voida antaa. Tällä hetkellä yhden tai useamman päivän fyysisesti kuormittavien harjoitusten vasteen tarkkailu urheilijan omiin tuntemuksiin skaalaten näyttäisi olevan paras indikaattori ylirasitustilalle Snyder A.C ym. 2013, 533.). Ylipäätään kyselylomakkeiden ja urheilijan omien tuntemuksien roolia korostetaan (Uusitalo, 2015; Kuipers, 1996). Näin voidaan yhdistää suoritustason muutokset, harjoittelun kokonaisvaltainen kartoittaminen ja omien tuntemusten rooli, tuottaen kokonaiskuvaa tilanteesta. Päiväkirjamainen seuraaminen antaa objektiivista kuvaa ulkopuoliselle harjoittelusta.

Lopuksi

 

Näyttäisi siltä, että ylikuntotilassa hermoston poikkeavasta toiminnasta on löydetty jotain viitteitä. Ihminen on kuitenkin psyko-fyysis-sosiaalinen kokonaisuus, eikä pelkästä hermoston toiminnasta voida johtaa diagnoosia ylikuntotilasta. Hormonitoimintaa on tutkittu kovasti, mutta tulokset ovat aina suuntaa antavia, eivätkä selittäviä yksinään. Lisää tutkimuksia varmasti tarvitaan näiltä alueilta. Yhdessä omien tuntemuksien tulkinnan kanssa, hormonitoiminnan ja hermoston tilan kartoittamiset voivat toimia suuntaa antavina mittareina.

Ylikuntotilan hoitona näyttäisi poikkeuksetta toimivan parhaiten harjoittelun rankka keventäminen, riittävä lepo ja monipuolinen ruokavalio (Uusitalo, 2014; Kellmann 2004; Kenttä ym. 1998). Näin palautumiskapasiteettia pyritään nostamaan ja annetaan elimistölle aikaa päästä takaisin homeostaasiin. Kaikki edellä mainitut palautuvat käsitteeseen aktiivinen lepo, jolla tarkoitetaan suoritettuja palautumistoimenpiteitä. Ylirasitustila on aina yksilöllinen moninpuolin, eikä mitään suuntaa antavaa palautumisaikaa voida antaa. Liikuntaan palamisen tulisi olla rauhallista ja kevyttä sekä rasitusta on nostettava asteittain kehoa tarkasti kuunnellen. Lisäksi etenkin tavoitteelliset urheilijat voivat hyötyä psykologin kanssa käydyistä keskusteluista liikuntaa kohtaan. Taustalla voi olla vääränlainen asenne liikuntaa kohtaan ja tavoitteena ylikuntotapauksessa on ennaltaehkäistä seuraavan syntyminen. Riittävä tilanteen kartoitus ja läpikäynti auttaa ymmärtämään tilanteeseen johtaneita syitä ja auttaa välttämään tulevaisuudessa samanlaisia valintoja harjoittelussa. Liikunta-alan ammattilaisen konsultointi ja valmennuspalveluiden hyödyntäminen niin ylikunnon aikana kuin siinä toipumisessa voi antaa hyvinkin paljon uusia näkökulmia ja työkaluja harjoitteluun.

Onkin ilahduttavaa huomata, miten nykypäivänä elämäntapamuuttujat tukeutuvat alusta asti ammattilaisen apuun. Henkilökohtaiset valmentajat, yhdessä muiden alojen ammattilaisten kanssa muodostavat moniammatillisen hoitoketjun, joka pystyy erittäin tehokkaasti ennaltaehkäisemään ylirasitus- ja ylikuntotilojen syntymisen tehokkaan seurannan avulla. Valmentajalla on työkalupakissaan sellaisia seurannan mittareita, joita harva tavallinen liikkuja osaisi hyödyntää. Näin harjoittelu on aina turvallista, tuloksekasta ja yksilölliseen seurantaan nojaavaa.



Kirjoittaja on personal trainer ja liikuntalääketieteen opiskelija Jani Rantala.

Liikunta- ja valmennuspalvelut Turussa ja lähiseuduilla http://www.janirantala.fi.

 

Lähteet


Antonio, Jose & Ellerbroek, Anya & Silver, Tobin & Vargas, Leonel & Peacock, Corey (2016) The effects of a high protein diet on indices of health and body composition – a crossover trial in resistance-trained men. Journal of the International Society of Sports Nutrition 13:3


Cadegiani, Flavio & Kater, Claudio (2017) Hormonal aspect of overtraining syndrome: a systematic review. BMC Sport Science, Medicine and Rehabilitation. 2017:9, 14


Halson SL, Jeukendrup AE. (2004) Does overtraining exist? An analysis of overreaching and overtraining research. Sports Med. 34, 967–81.

Harm, Kuipers (1996) How much is too much? performance aspects of overtraining. Research Quarterly for Excercise and Sports, suppl. Special Issue 67:3, 5

Husu, Pauliina & Paronen, Olavi & Suni, Jaana & Vasankari, Tommi (2010) Suomalaisten fyysinen aktiivisuus ja kunto. Terveyttä edistävän liikunnan nykytila ja muutokset. Helsinki. Opetus- ja kulttuuriministeriön julkaisuja 2011:15

Husu, Pauliina; Tokola, Kari; Suni, Jaana; Luoto, Riitta; Sievänen, Harri; Mäki-Opas, Tomi; Vasankari, Tommi; Kaikkonen, Risto (2014) Istuminen ja terveysliikuntasuositusten toteutuminen suomalaisilla aikuisilla vuonna 2013 - ATH-tutkimuksen tuloksia. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Helsinki.

Kellmann, Michael (2004) Overtraining and Burnouts in Sports. Encyclopedia of Applied Psychology. Amsterdam: Elsevier, 779-784

Kenttä, Göran & Hassmen, Peter (1998) Overtraining and Recovery. A Conceptual Model. Sports med 26:1, 1-16

Kotiranta, Kalle & Seppänen, Lasse (2016) Kestävyysliikunta. Oulu. Fitra Oy.

Linginkoski, Ari & Lappalainen, Jani (toim.) (2016) Liikuntafysiologian perusteet. Johtavien eurooppalaisten asiantuntijoiden yhteisteos fyysisestä suorituskyvystä. Oulu. Fitra Oy.

Lumio, Jukka (2016) Urheilijan uupumus – ylikunto vai krooninen infektio? Lääketieteellinen aikakausikirja Duodecim 132:5, 482

Parkkari, Jari & Kannnus, Pekka & Fogelholm, Mikael (2004) Liikuntavammat – Suurin tapaturmaluokka Suomessa. Suomen lääkärilehti 59:41, 3889-95

Snyder A.C., Hackney A.C. (2013) The Endocrine System in Overtraining. In: Constantini N., Hackney A. (eds) Endocrinology of Physical Activity and Sport. Contemporary Endocrinology. Humana Press, Totowa, NJ

Uusitalo, Arja (2015) Urheilijan ylikuormitustila. Lääketieteellinen aikakausikirja Duodecim 131:24, 2344-50

Watson, Andrew (2017) Sleep and Athletic Performance. Current Sports Medicine Reports 16:6, 413-18

Liikunta. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Käypä hoito -johtoryhmän asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2016 (viitattu 14.03.2018). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi


Palaa otsikoihin



Tee sivusta PDF Tulosta
Poutapilvi web design - P4 - julkaisujärjestelmä